姓名

學號

專業

課程

考核方式

考核時間

开課學年

學期

課程原结果

更改後成績

本人

申請

理由

任課教师

意   見

 簽名：

年   月   日

學院意見

主管教學院长：（签字、盖公章）    

年   月   日

教務處

意 見

主管副處長：（簽字、蓋公章）    

年   月   日